Tijuana.- La Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Baja California (CEDHBC) emitió la Recomendación General 3 dirigida a la Secretaría de Salud del Estado por violaciones sistemáticas al derecho a la protección de la salud, por la inadecuada integración del expediente clínico.
Como antecedentes, cabe observar que en México, desde 1983, se adicionó el entonces párrafo penúltimo del artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, a fin de establecer que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.
Posteriormente, en 1984 se derogó el Código Sanitario de los Estados Unidos Mexicanos de 1973 con la creación de la Ley General de Salud.
En 1986 se expidió la primera norma relativa al Expediente Clínico en México, con la “Norma Técnica No. 52: para la elaboración, integración y uso del Expediente Clínico”. Posteriormente, en diciembre 1993, fue expedida la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, “Del Expediente Clínico”, la cual estableció los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Sucesivamente, en 2003 se adiciona a la Ley General de Salud el artículo 77 bis 9, mismo que contempla que la acreditación de la calidad de los servicios prestados deberá considerar, entre otros, la integración de expedientes clínicos. Finalmente, dicha norma fue derogada al expedirse en octubre de 2012 la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, “Del Expediente Clínico”, misma que en la actualidad se encuentra vigente.
Además, existen otras disposiciones normativas que prevén obligaciones específicas en relación con la información que debe integrar el expediente clínico, tal como la Normal Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, la cual contempla cuestiones relacionadas con la atención prenatal, la salud materna y el consentimiento informado.
Por otro lado, se subraya que el expediente clínico es un conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
Al respecto la CEDHBC en sus Recomendaciones No. 2/2016 “Sobre el caso de inadecuada atención médica y pérdida de la vida en agravio de V1, en el Hospital General de Tecate, Baja California”; No. 5/2016 “Sobre el caso de violaciones al derecho a la protección a la salud en agravio de V1 y V2, así como el derecho a la vida en agravio de V2, en el Hospital General de Playas de Rosarito y Hospital General de Tijuana, ambos de Baja California”; No. 14/2016 “Sobre el caso de violencia obstétrica e inadecuada atención médica en agravio de V1 y V2, y pérdida de la vida de V2, en el Centro Avanzado de Atención Primaria a la Salud ´Ruiz y 14´ y Hospital General ambos de Ensenada, Baja California”; No. 9/2017 "Sobre el caso de violación al derecho a salud en agravio de V1 derivada de la atención médica recibida en el Centro de Reinserción Social y Hospital General ambos en Tijuana, Baja California“; y No. 3/2018 “Sobre el caso de inadecuada atención médica y pérdida de la vida en agravio de V1, en el Hospital General de Tecate, Baja California”, ha observado diversas irregularidades en la integración de los expedientes clínicos.
Por lo que en la Recomendación 2/2016 se evidenció que al expediente clínico le faltaban notas de enfermería, había tachaduras y sobre escritura en los diagnósticos e indicaciones, existían anotaciones modificadas, no obraba la historia clínica y carecía de hojas de registro de hemotrasfusiones.
Paralelamente en la Recomendación 5/2016 se advirtió que en el expediente clínico no se llenó de manera completa y clara el partograma, la hoja de indicaciones médicas carece de rúbrica, firma, número de empleado y cédula profesional del médico de base, la carta consentimiento válidamente informado se encuentra mal requisitada, no obran notas médicas de la evolución del recién nacido.
Asimismo en la Recomendación 14/2016 se indicó que en el expediente clínico las notas médicas se encuentran en desorden y faltan algunas, hay formatos inadecuadamente elaborados, obran notas médicas con los nombres de médicos incompletos o ilegibles, así como sin cédulas profesionales, cargos, rangos y matrículas.
Igualmente en la Recomendación 9/2017 se evidenció que en el expediente clínico hay notas médicas enmendadas, en desorden, con abreviaturas, con los nombres de médicos incompletos o ilegibles, así como sin cédulas profesionales, cargos, rangos y matrículas.
En este tenor en la Recomendación 3/2018 se observa que en el expediente clínico existen notas médicas con nombres incompletos, sin cargos, rangos, matrículas y notas ilegibles.
Por lo anterior la CEDHBC observa con preocupación que en las Recomendaciones que se han emitido relacionadas con el derecho humano a la protección de la salud, constantemente se ha observado la omisión de las autoridades durante la integración de los expedientes clínicos.
La integración se encuentra regulada por la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 misma que tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud, siendo así que los criterios establecidos en esa Norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida del personal médico y de enfermería y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
La Norma Oficial Mexicana referida, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
La CEDHBC analizó la debida integración del expediente clínico como parte del derecho humano a la protección de la salud, a la información y a la verdad, con base a las siguientes consideraciones:
La protección a la salud es un derecho humano indispensable para el ejercicio de otros derechos, que debe ser entendido como la posibilidad de las personas a disfrutar de una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar su más alto nivel; sobre el particular, la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce a la salud como un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos, permitiendo con ello vivir dignamente.
Es así que el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano, sino que el derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud.
Por lo que la Defensoría observa la necesidad de que las instituciones de salud cuenten con expedientes adecuadamente integrados para la plena realización del derecho a la protección de la salud, siendo relevante considerar que éstos deberán tener, entre otros, los siguientes datos generales:
a) Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
b) En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
c) Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
d) Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la Norma Oficial Mexicana, mismos que deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
e) Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
f) Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital.
g) Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Por otro lado, el derecho a la verdad se define como el derecho de las víctimas a conocer los hechos constitutivos del delito y las violaciones a derechos humanos de que fueron objeto, la identidad de los responsables, las circunstancias que hayan propiciado su comisión.
Este derecho humano se encuentra instrumentado en la Ley General de Víctimas en el numeral 7, fracciones III y VII, donde se reconoce como derecho de la víctimas “conocer la verdad de lo ocurrido acerca de los hechos en que le fueron violados sus derechos humanos para lo cual la autoridad deberá informar los resultados de las investigaciones” y “a la verdad, a la justicia y a la reparación integral a través de recursos y procedimientos accesibles, apropiados, suficientes, rápidos y eficaces”.
El derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre los tratamientos médicos o quirúrgicos se conceptualiza como la prerrogativa de todo ser humano a recibir información necesaria para tomar decisiones sobre su estado de salud, a efecto de que comprenda con claridad, los propósitos de todo examen o tratamiento, así como las consecuencias de dar o no su consentimiento.
En virtud de lo anterior, se observa que se transgrede este derecho cuando las autoridades del sector salud omiten dar información médica a una persona usuaria o autorizada, para estos fines o cuando estas autoridades en ejercicio de sus facultades hacen mal uso de los datos personales a los que tienen acceso.
Por lo que la CEDHBC observa que la adecuada integración de los expedientes clínicos permite que las personas usuarias de los servicios de salud conozcan adecuadamente su información médica, protegiendo el derecho a la salud y a la información.
Contrario sensu la Defensoría observa que sistemáticamente las autoridades médicas omiten constatar toda la información de las personas usuarias de estos servicios públicos, siendo así que en las Recomendaciones No. 2/2016 faltan las notas médicas de enfermería; No. 5/2017 no se llenó el partograma; No. 14/2016 faltan notas médicas; No. 9/2017 las notas médicas son ilegibles; No. 3/2018 hay notas médicas incompletas; hechos que vulneran el derecho a la información.
Adicionalmente la CEDHBC, en atención a la Recomendación No. 14/2017, observa que con el fin de cumplir con el principio de progresividad, que recae en todos los derechos humanos, pero especialmente en los económicos, sociales y culturales, así como de respetar el mandato de no discriminación en materia de información y protección de la salud, se debería de prever la implementación de medidas que tiendan a alcanzar la igualdad de los grupos en contexto de vulnerabilidad, tales como entregar la información de manera accesible para todas las personas.
Por todo lo expuesto la Defensoría considera con especial relevancia la integración de los expedientes clínicos y hace un llamado enfático a favor de la utilización adecuada de los recursos públicos que permitan adquirir las tecnologías suficientes para lograr estos cometidos.
Dentro de las Recomendaciones emitidas por este Organismo Estatal se observa que adecuadamente en todos estos pronunciamientos se han solicitado medidas de no repetición de los hechos a fin de lograr una reparación integral.
Es así que en las Recomendaciones No. 2/2016, No. 5/2016, No. 14/2016, No. 9/2017 y No. 3/2018, se solicitó se impartieran diversos cursos de capacitación, aunado a ello se pidió se instrumentara un programa para mejorar la atención médica que les brindada a las mujeres durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido (No. 9/2017) y el diseño y publicación de lineamientos internos que atiendan las necesidades de la población en general con énfasis en aquellos que se encuentran bajo condición de vulnerabilidad (No. 14/2016).
Por lo cual aunado a la existencia de estas medidas de no repetición se observa que las autoridades siguen incumpliendo con la debida integración del expediente clínico.
Aunado a ello, la CEDHBC observa que sumado a las capacitaciones en la materia, es necesario que se mejoren las condiciones laborales de los médicos, así como la debida implementación de sistemas automatizados, con lo que se logre una adecuada integración de los expedientes médicos.
Por lo anterior, la Comisión Estatal de los Derechos Humanos formula al Doctor Guillermo Trejo Dozal, Secretario de Salud y Director General del Instituto de Servicios de Salud Pública del Estado de Baja California, los siguientes Puntos Recomendatorios Generales:
PRIMERO. Adopte las todas las medidas administrativas, financieras, jurídicas o de cualquier otra índole, suficientes para que se realice la debida integración de los expedientes clínicos.
SEGUNDO. Realice los estudios necesarios que permitan advertir cuál es la relación de causalidad existente entre las condiciones laborales del personal médico y la indebida integración de los expediente clínicos, a fin de adoptar las medidas necesarias que lleven a la adecuada observancia de la NOM-004-SSA3-2012.
TERCERO. Gire sus valiosas instrucciones a fin de que se proporcionen los recursos tecnológicos necesarios que faciliten al personal médico el debido cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas.
CUARTO. Instruya a quien corresponda para que se diseñe e imparta capacitación y formación a todas las personas servidoras públicas que intervengan en la integración del expediente clínico, sobre el conocimiento, manejo y observancia de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.
QUINTO. Emita una circular en la que se instruya que las personas servidoras públicas, adopten medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos que se generen con motivo de la atención médica que brindan, se encuentren debidamente integrados, conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional, y en las normas oficiales mexicanas correspondientes.
SEXTO. Gire las instrucciones respectivas para que se haga pública la presente Recomendación a todo su personal y se divulgue a través de su portal de internet.
SÉPTIMO. Realice las gestiones correspondientes a fin de que se practiquen visitas de inspección y revisión a las áreas que participan en la integración del expediente clínico, a fin de verificar que las personas servidoras públicas cumplan con los criterios normativos desde el punto de vista legal, técnico y administrativo, y en el caso de encontrar irregularidades se inicien los procedimientos administrativos correspondientes.
OCTAVO. Designe una persona servidora pública que funja como enlace con la Defensoría para dar seguimiento al cumplimiento total la Recomendación.
Cabe precisar que las Recomendaciones Generales no requieren de aceptación por parte de las instancias destinatarias; sin embargo, se requiere que, en su caso, las pruebas correspondientes al cumplimiento de la Recomendación se envíen a la CEDHBC dentro de un término de treinta días hábiles.
La Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Baja California reitera su compromiso absoluto en la protección y defensa de los derechos humanos de todas y todos los bajacalifornianos.
